伊藤 瞳さん

　今回のシアトル研修を通して最も強く印象に残ったのは、「患者中心の医療」という言葉が、実際の医療現場においてどのようにおこなわれているのかを知ることができたことです。これまで「患者中心の医療」という言葉自体は大学で何度か触れてきましたが、この研修の様々な場面で具体的なあり方を学ぶことができました。

　そのことを特に感じたのがFred Hutchinson Cancer Centerです。施設内には緑や自然光が多く取り入れられ、がん治療という緊張を伴う場所でありながら、患者が過度に身構えずに過ごせるような空間が作られていました。また、検査などをできる限り一つの施設内で完結させ、患者が複数の場所を行き来する負担を減らす工夫もなされていました。高度な医療を提供することだけが患者への配慮なのではなく、患者の医療へのアクセスのしやすさや、動線にまで気を配ることに患者中心の視点があるように感じました。

　Harborview Medical Centerやホスピスの見学からは、患者中心の医療を支えるための多職種連携について学びました。Harborview Medical centerにチャプレンが常駐していたことや、アメリカではホスピスを利用して最期を迎える人が多いことにも驚きました。私はそれまでチャプレンやホスピスはキリスト教など特定の宗教を信仰する患者のための存在と捉えていました。しかし実際には、宗教の有無にかかわらず、患者が何を大切にしてきたのか、病気や死をどのように捉えているのかに寄り添っていました。スピリチュアルケアは必ずしも宗教と結びつくものではなく、その人の人生観や価値観に向き合うケアなのだと気づきました。日本の医療では、限られた診療時間の中で医学的な問題を優先して扱うことが多く、患者の人生観や価値観に十分な時間を割くことには構造的な難しさがあるように思います。一方で、アメリカの現場では、こうした役割を医師だけが担うのではなく、看護師やソーシャルワーカー、チャプレンなどが分担していました。このように様々な職種との連携を通して、医師個人の努力だけではなく、その人自身を理解して包み込む仕組みが必要なのだと感じました。日本以上に宗教、人種、文化的背景などが多様なアメリカだからこそ、患者一人ひとりの価値観や人生観、文化的、宗教的背景を理解し、それぞれに合った医療を提供することがより求められているのではないかと感じました。

　小児の緩和ケアの講義の中で、患者本人だけでなく家族へのグリーフケアについても触れていて、どのような最期を迎えたいかだけでなく、どのような葬儀を望むのかといったことまで家族と話し合うという姿勢が特に心に残っています。日本では、死を目前にした患者や家族に対して、あえて死について踏み込んで尋ねることをためらう場面もあるように思います。しかし、残された時間をどのように過ごすかを考えるのに必要な対話なのだと学びました。また、病気や家族の状況は時間が経つにつれて変化するため、緩和ケアも一度決めた方針を維持するのではなく、その時々の患者と家族の状況に応じてより良い選択をサポートするための継続的なケアが重要であると感じました。

　さらに、Decision makingについて学んだことも、今回の研修での大きな学びの一つでした。以前、救急時のインフォームド・コンセントについて倫理のレポートを書いた際に、患者の自己決定、救命、公平な資源の分配などの互いに両立しないジレンマに対して医療者はどのように向き合っているのかを知りたいと思ったからです。授業で扱った4-box methodは、自分のこれまでの倫理的問題を考えてきた方法を見直すきっかけとなりました。medical indications、patient preferences、quality of life、contextual featuresという4つの視点から問題を整理することで、医学的に何が可能なのか、患者本人は何を望んでいるのか、患者にとっての生活の質とは何か、家族や社会的背景にはどのような問題があるのかを分けて考えることができます。これまで私は倫理的なジレンマに直面した際、「医師としてどの選択を勧めるべきか」ということを考える傾向がありました。しかし今回4-box methodを学び、意思決定の場面は、必ずしも医師が正解を導き出すための作業ではないのではないかと考えるようになりました。複雑に絡み合ったケースを整理し、その中に患者本人の価値観や希望を位置付けて、患者自身が納得できる意思決定をすることを医療者が支えることなのではないかと考えます。

　また、今回の研修は、自分自身のこれまでの経験や価値観を振り返る機会にもなりました。私はアメリカの宣教師によって設立された高校に通っており、学生時代からgender equalityやBlack Lives Matter Movementなどについて英語で議論する機会がありました。そのため、もともとhuman rightsの分野には関心があり、今回、自分にとってどこか馴染みのあるアメリカという場所で生命倫理について学べたことには特別な意味がありました。なかでも、チャプレンの先生との会話が思い出深いです。医療現場において「calling」という言葉を大切にしているという話を聞いたとき、高校時代に繰り返し耳にしていた言葉が、今度は医療という文脈の中で現れたように感じました。

　しかし、今回の研修で日本とアメリカの違いを学んだからこそ、今回見聞きしたことをそのまま日本の医療に取り入れることは難しいと感じました。医療制度、法律、宗教観、患者と医療者の関係など、両国の医療を形作っている前提そのものが異なるからです。今回の経験を通して、医療とは医学だけによって作られるものではなく、その国の文化や歴史、社会制度、そして人々の価値観の上に成立しているものなのだと実感しました。だからこそ、異なる医療のあり方を知ることで、日本の医療を相対化し、その中から自分のいる環境に適した方法を模索していきたいという思いが生まれました。

　今回の研修は臨床実習前の自分にとって学びの多い一方で、戸惑いや難しさも感じるものでした。英語で新しい概念を学ぶことに加えて、まだ臨床経験がないため、実際の医療現場や医療制度を具体的に想像することが難しい場面も多くありました。議論の中で何を質問すればよいのか分からず、頭が真っ白になってしまうこともありました。しかし、その経験から、自分が分からないと感じたときにその曖昧さをそのままにするのではなく、何が分からないのかを自分自身で言語化する力が必要だと気づきました。これは今後の臨床実習においても重要な能力になると思います。

　私はまだ臨床実習前であり、今回学んだことをすぐに日本の医療に還元できるわけではありません。しかし、だからこそ今後の臨床実習や将来の医療現場では、単に病気や治療を見るだけではなく、患者さんにとって何が大切かを考え、どのようにして周囲の医療者とともに支えていくのか考えていきたいです。

　シアトルで、さまざまな背景を持つ先生方や学生と医療について語り、時に自分自身の価値観についても見つめ直すことができた7日間は、人との出会いや新しい考えに触れる中で自分が大切にしたいものを思い出すことのできた心温まる経験でした。最後にはなりますが、枚方療育園の皆様をはじめとする、先生方、スタッフの皆様、学生の皆さん、Yoshikoさん、Turidさん、今回の研修に携わってくださったすべての方に心より感謝申し上げます。