（別紙様式１）

告発日　　　　年　　月　　日

告　発　書

学　長　　宛

所属
氏名　　　　　　　　　　　㊞
　　　　　　　　　　　　 連絡先

 　学校法人兵庫医科大学における研究活動の不正行為に関する取扱規程第７条第２項の規定に基づき、下記の研究不正行為について、告発を行います。

１．被告発者の所属、氏名
　　　　
所属
　　　　
氏名

２．研究不正行為の具体的な内容と根拠
　　　（捏造、改ざん、盗用等の別）

　　　（対象となる研究成果物の特定など）