兵庫医科大学同窓会緑樹会フォーム

緑樹会会員の皆様

こちらのページでは、緑樹会会員情報の登録・変更を受付けています。ご住所、お名前の変更があった場合、お早目の変更登録手続きをお願いいたします。
緑樹会では年に2回（6月・12月）会報を発行しています。会報がお手元に届いていない方は、緑樹会の登録が更新されていない場合がございます。お心当たりのある方は下記フォームからお手続ください。緑樹会の更なる隆盛、成熟を目的としたデータベースの構築に同窓生の皆様のご理解とご協力をお願い申し上げます。
※項目に必須がついているものは必須項目です。必ずご記入ください。

氏名必須	※例（兵庫　太郎）姓と名の間をあけてください
氏名（ふりがな）必須	※例（ひょうご　たろう）姓と名の間をあけてください
旧姓
旧姓（ふりがな）
卒業年必須	年
郵便物送付先
現住所	郵便番号－都道府県市区町村～番地
電話番号	※（例）000-000-0000（区切りはハイフンを入力してください）
FAX番号	※（例）000-000-0000（区切りはハイフンを入力してください）
携帯電話番号	※（例）000-000-0000（区切りはハイフンを入力してください）
勤務先	※ご退職の場合はその旨ご記入下さい
勤務先住所	郵便番号－都道府県市区町村～番地
勤務先電話番号	※（例）000-000-0000（区切りはハイフンを入力してください）
勤務先FAX番号	※（例）000-000-0000（区切りはハイフンを入力してください）
メールアドレス	ご入力いただいたメールアドレスは緑樹会からのご連絡や、メーリングリストの配信に使用させていただきます。 ※ お問い合わせをさせていただくことがありますので、できるだけメールアドレスの入力にご協力をお願いします。
メールアドレスカナ
診療･専門分野
所属医師会
通信欄

※ご不明なことがございましたら緑樹会事務局にお問い合わせください。
（緑樹会事務局 E-mail : ryokuju@hyo-med.ac.jp TEL: 0798-45-6448)

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