兵庫医科大学医学部総合型選抜（卒業生子女枠）
受験のための緑樹会推薦申込書


医学部同窓会（緑樹会）の推薦を希望する方は、下記のフォームに必要事項を記入のうえ、お申込みください。

１.申込受付期間
　 2023年9月1日～2023年10月10日

２.確認事項

　※申請者は下記の要件を確認してください。「いいえ」にチェックのある方は申込みができません。

　必須

申請時に緑樹会正会員である

 はい　いいえ
　必須

緑樹会の趣旨を理解し賛同する

 はい　いいえ
　必須

過去10年間の緑樹会会費を完納し、かつ、今後も遅滞なく会費納入を確約する

 はい　いいえ

※すべて必須項目です。必ずご入力ください。

３.志願者の情報を入力してください。
必須 志願者氏名

※姓と名の間をあけてください
必須 志願者氏名（かな）

※姓と名の間をあけてください
必須 志願者生年月日 年 月 日
４.申請者の情報を入力してください。
必須 申請者氏名

※姓と名の間をあけてください
必須 申請者氏名（かな）

※姓と名の間をあけてください
必須 申請者卒業年 年
必須 志願者との続柄
必須 連絡先　携帯電話番号
必須 連絡先　メールアドレス
必須 推薦状送付先住所 郵便番号
－
都道府県
市区町村

番地

ご提供いただいた情報は、本来の目的以外には使用しません。
本人様の事前の同意、承諾を得ない限り、個人情報を第三者に提供することはありません。
上記に同意される方は、以下の同意するに☑を入れて「確認」ボタンを選んで下さい。

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