広報
兵庫医科大学医学会
海外研修報告

ワシントン大学での研修を終えて

松尾 遥さん(第5学年次)

私はこの度、8月6日から8月13日の8日間にわたって、シアトル・ワシントン大学医学部における生命倫理プログラムに参加させていただきました。ワシントン大学ではMcCormick先生をはじめとする多くの先生方から生命倫理に関する貴重な講義を受け、またSeattle Children’s Hospital、Seattle Cancer Care Alliance、Northwest Kidney Center Harborview Medical Center などの施設を見学させていただくこともでき、大変充実した1週間となりました。どれも興味深いものばかりでしたが、その中でも特に印象に残ったことについて書かせていただきます。
まず、Chaplainという職業とその制度についてです。Chaplainは人間におけるさまざまな苦痛のなかでも、霊的苦痛(Spiritual pain)というものに対処し関わっていく職業です。日本では聞きなれない職業ですが、アメリカではとても重要視されており、主に緩和ケアを必要とする患者さんの声に耳を傾け、さまざまなSpiritual pain に対応します。
アメリカに限らず欧米諸国では、自分がもう治らない病気になって緩和ケアを受けるとき、こんな病気になったのは神からの罰だと考え、自分は神から見放された、と感じる患者が多くいるそうです。人の生活、人生に宗教が深く関わっていることがこのことから伺えます。Chaplainは神学を学び、宗教的な側面からも患者に対応することが求められるということでした。このような制度は現在日本ではあまり一般的ではありません。宗教を持つ人が少ないのがその理由の一つにあると思います。しかし、宗教をあまり持たない日本人であってもSpiritualな部分についての認識は高いと感じるし、死を前にしたときに心のよりどころとなるような存在が必要ではないかと考えました。そういった意味でChaplainという職業は日本でも必要であり、このような制度が広まればよいと思いました。
次にアメリカにおける人工透析治療についてです。今回Northwest Kidney Centerというアメリカ国内で最初に透析を始めた施設を見学させていただき、そこでさまざまなお話を伺うことができました。この施設にははじめ透析器がたった9台しかありませんでした。慢性腎不全の患者は透析を行わなければすぐに死んでしまいますが、透析を行えば普通の人と同じように生きられます。透析器の有る無しがそのまま生きるか死ぬかを意味するということです。そこで、この9台の透析器を誰が使うのか、という問題が発生し透析器を使える人を選ぶための委員会が設けられました。これはすなわち「誰が生きるか、誰が死ぬか」を決めるものであり、このことがアメリカで生命倫理という概念を広げるきっかけとなりました。
その後アメリカでは透析治療が無料になり、多くの腎不全患者が無料で透析を受けることができるようになりましたが、それにより莫大な医療費がかかるため問題となっています。
日本でも透析は患者の自己負担額が大変少なく、それによりかさむ医療費が問題の一つとなっています。このように、透析に対する治療費の負担額を無料にして、極端に安くすることで、患者側に甘えが出てしまい、透析になるまでの治療を積極的に行わなくなってしまうのではないかと思いました。また透析を受ける人の中には糖尿病のコントロールが悪くて腎症になった人や、薬物依存による腎不全患者も多くいるとのことでした。本当に重い病気で仕方なく透析になってしまった人に対して治療費を無料にするのはわかりますが、不摂生によって透析になった人に対して同じようにする必要はあるのでしょうか。透析治療の無償制度は多くの問題を抱えていると感じました。
3つ目にDr. McCormickによる”Clinical Ethics: the 4 box method of case analysis”の講義について述べたいと思います。この講義では、医療における「4box法」というものについて学ぶことができました。4box法とは、個々の症例に対して(1)Medical Indication(医療の情報。症状や診断など)、(2)Patient Preferences(患者の希望。自律性の尊重)、(3)Quality of life(生命の質。医師と患者の意見がここに含まれる)、(4)Contextual Features(患者の周囲の環境。宗教や経済的なこと、法律なども)について考え簡単な表を作り、倫理的な意思決定に役立てることができる方法です。このような方法があることはアメリカにきて初めて知りました。日本では医師による診断や検査結果が治療方針を決めていく上で最も重要であることが多いのに、アメリカでは患者の希望がそれら医療の情報と並列するかそれ以上に重要視されていることに、大変驚きました。特に患者の自律性を重視しているとのことで、病気である本人自身が治療を選択できるにはどうしたらいいのか考えていると先生はおっしゃっていました。実際に私たちも症例を与えられてケーススタディを行いましたが、4box法を用いて症例に当たると、普段気にしていないことや気が付かないことにも目が行き、患者さんにとってより良い医療を行うためには大変有用な方法であることが分かりました。日本でも4box法を取り入れることで、より患者さんのQOL向上が期待でき、無駄な医療も減らせるようになるのではないかと考え、今後広まっていけば良いなと思いました。
今回講義を受ける以外にも、さまざまな素晴らしい施設を見学させていただくことができました。とくに印象に残ったのはSeattle Children’s Hospitalでした。ここは(1)末期の小児がん患者、(2)染色体異常で長く生きられない子供、(3)筋ジストロフィーなど治療法はないが処置によりQOLが上がる患者、(4)脳性麻痺など症状は進行しないがケアが必要な患者、などが主に緩和ケアを受けられるところです。アメリカに来るまで、私は子供の患者に対する緩和ケアがあることを知りませんでした。しかし講義を聞くうちに、確かに子供にも成人と同じようにケアをする必要があり、またそれは患者の両親にとっても必要であると感じました。病院の施設は驚くほどきれいで新しく、患者は世界中から来るそうです。まさに世界の人気病院といった感じで、たくさんの医師や研修医も勉強をしに集まってくることも知りました。
しかしこういった最先端の病院があり最高の医療を受けられる患者がいる中で、MedicareやMedicaidのような保険からもはずれ、基本的な医療すらうけることができない低所得者や高齢者がいることも講義を受けて知ることができました。そういった医療の不均衡、不平等さもアメリカでは大きな問題となっていて、それは日本でも言えることだと思いました。
今回多くの貴重な講義を受け、さまざまな施設を見学させていただく機会を与えてくださった山西先生、研修プログラムを組んでくださったMcCormick先生、King先生、また素晴らしい講義をしてくださったワシントン大学の先生方、引率してくださった古山先生、古瀬先生、蒲生先生ご夫妻、皆様に感謝の気持ちでいっぱいです。忘れられない素晴らしい経験になりました。本当にありがとうございました。

研修中の様子

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